ワーファリン過量時の対応
先日、Afでワーファリン内服中の患者さんが、PT-INR2.8のため減量になって帰宅後意識消失で搬入され、視床出血だった症例の相談を受け、とっさに出てこなかったリバースの方法についてまとめます。
日本の抗凝固・抗血小板薬のガイドラインはここ。
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2004_kasanuki_h.pdf
出血している場合、ビタミンK製剤を投与するが、できるだけ少量の投与に留める。ケイツーN10mgを生理食塩水などに溶解後ゆっくり投与する。3〜6時間後に効果確認のためINRを測定する。
Warfarinの治療に関するAHA/ACCガイドライン（2003)
1）INRが5未満で臨床上大出血を認めない場合、ワーファリン減量もしくは休薬してINRが望ましい範囲に入ってから（低用量で）再開
2）INRが5〜9の範囲で出血を認めない場合、次の1または2回分のワーファリン投与を休薬し、INRが治療域まで低下してから低用量で再開
3）緊急手術や抜歯を行うため急速な中和が必要な場合、24時間以内のINRの低下を見込んでビタミンK1 2〜5mgを経口投与する。
4）INRが9を超えても臨床上大出血を認めない場合、INRが24時間以内に低下することを見込んでビタミンK1 3〜5mgを経口投与する。
5）重篤な出血またはワーファリンの重大な過量投与（例えばINR＞20）のために速やかな中和が必要な場合、ビタミンK1 10mgを緩徐に静脈内投与し、緊急度に応じて新鮮凍結血漿または濃縮プロトロンビン複合体製剤を投与する。
